結(jié)核分枝桿菌的實(shí)驗(yàn)室診斷

結(jié)核菌素試驗(yàn)
結(jié)核菌素試驗(yàn)是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來測(cè)定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌是否能引起超敏反應(yīng)的一種試驗(yàn)。
1.結(jié)核菌素試劑　以往用舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT）。系將結(jié)核分枝桿菌接種于甘油肉湯培養(yǎng)基，培養(yǎng)4～8周后加熱濃縮過濾制成。稀釋2 000倍，每0.1ml含5單位。目前都用純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）。PPD有二種：人結(jié)核分枝桿菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5單位。
2.試驗(yàn)方法與意義　常規(guī)試驗(yàn)分別取2種PPD 5個(gè)單位注射兩前臂皮內(nèi)，48～72h后紅腫硬結(jié)超過5mm者為陽性，≥15mm為強(qiáng)陽性，對(duì)臨床診斷有意義。若PPD-C側(cè)紅腫大于BCG-PPD側(cè)為感染。反之，BCG-PPD側(cè)大于PPD-C側(cè)，可能系卡介苗接種所致。
陰性反應(yīng)表明未感染過結(jié)核分枝桿菌，但應(yīng)考慮以下情況：①感染初期，因結(jié)核分枝桿菌感染后需4周以上才能出現(xiàn)超敏反應(yīng)；②老年人；③嚴(yán)重結(jié)核患者或正患有其他傳染病，如麻疹導(dǎo)致的細(xì)胞免疫低下；④獲得性細(xì)胞免疫低下，如艾滋病或腫瘤等用過免疫抑制劑者。為排除假陰性，國(guó)內(nèi)有的單位加用無菌植物血凝素（PHA）針劑 ，0.1ml含10μg作皮試。若24h紅腫大于PHA皮丘者為細(xì)胞免疫正常，若無反應(yīng)或反應(yīng)不超過PHA皮丘者為免疫低下。

結(jié)核菌γ干擾素釋放試驗(yàn)
細(xì)胞免疫介導(dǎo)的結(jié)核菌γ干擾素釋放試驗(yàn)（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或GRA）是近年來采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的IFN-γ檢測(cè)釋放反應(yīng)，用于結(jié)核菌潛伏感染的診斷。IFN-γ為Thl細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，不但能夠反映機(jī)體結(jié)核的Thl細(xì)胞免疫情況，還與體內(nèi)結(jié)核菌的抗原含量密切相關(guān)。被結(jié)核分枝桿菌抗原致敏的T細(xì)胞再遇到同類抗原時(shí)能產(chǎn)生高水平的IFN-γ，因此被用于結(jié)核潛伏感染的診斷。
目前美國(guó)FDA已批準(zhǔn)的基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G）和歐洲使用的基于ELISPOT的T-Spot.TB，都是以早期分泌性抗原靶-6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白-10（CFP-10）為抗原的。其中，QFT-G又出現(xiàn)了一種用試管的改良方法，稱為QFT-GIT（QFT-inTube）。ESAT-6和CFP-10都是從短期培養(yǎng)的濾液中分離的低分子量蛋白質(zhì)，具有良好的免疫原性，而且它們是選自結(jié)核分枝桿菌基因組差異區(qū)1（region of difference，RD1）基因編碼的結(jié)核桿菌特異性蛋白。某些TIGRA試驗(yàn)除了上述2種抗原外，還常用TB7.7抗原。TB7.7是結(jié)核分枝桿菌基因組差異區(qū)13（RDl3）基因編碼的結(jié)核桿菌特異性抗原。這3種抗原在BCG和絕大部分環(huán)境分枝桿菌中都缺失（除外堪薩斯分枝桿菌、海水分枝桿菌和蘇加分枝桿菌），因此避免了與卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌抗原的交叉反應(yīng)。

TIGRA的敏感性和特異性都強(qiáng)于TsT，特別是在HIV感染者、自身免疫性疾病、老人和幼兒等免疫力低下人群的檢測(cè)中。全球有約1300萬人共同感染了HIV和結(jié)核桿菌。感染HIV的LTBI由于免疫缺陷，更容易從潛伏感染發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核。Jiang等對(duì)BCG計(jì)劃接種區(qū)域的100個(gè)HIV共感染患者用T-Spot.TB檢測(cè)，結(jié)果顯示T-Spot.TB對(duì)于有過BCG接種歷史的HIV共感染的LTBI檢測(cè)比TsT更敏感快速，而且特異性高。Balcells等發(fā)現(xiàn)，QFT-G比TST在診斷HIV的LTBI時(shí)更少受免疫抑制的影響。Stephan等發(fā)現(xiàn)，QFT-G和T-Spot.TB在檢測(cè)HIV患者的LTBI時(shí)比TST更敏感。QFT-G和T-Spot.TB的協(xié)同性很差，對(duì)于不同CD4細(xì)胞數(shù)量的患者有不同的結(jié)果。Aichelburg等發(fā)現(xiàn)，QFTGIT可以用于HIV-1感染者的活動(dòng)性肺結(jié)核檢測(cè)。
腫瘤壞死因子α（TNF-α）是一種促炎細(xì)胞因子，在多種自身免疫性疾病中起重要的病理作用。但是，抗TNF-α的治療會(huì)導(dǎo)致潛伏性肺結(jié)核轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性肺結(jié)核，而自身免疫性疾病患者由于免疫抑制。TST容易產(chǎn)生假陰性。研究顯示，QFT-G和T-Spot.TB在免疫介導(dǎo)炎癥疾?。↖MID）患者中檢測(cè)LTBI的敏感性和特異性都比TST高。終末期腎?。‥SRD）患者感染結(jié)核分枝桿菌的幾率比健康人高10～25.3倍。Lee等比較了QFT-G、T-Spot.TB和TsT在ESRD患者中LTBI的診斷，結(jié)果顯示QFT-G和T-Spot.TB的結(jié)果較類似，但TsT和QFT-G、T-Spot.TB的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相差較遠(yuǎn)。T-Spot.TB的檢出率比QFT-G高（分別為46.9%和40.0%）。然而，也有研究顯示QFT-G由于有許多不確定性結(jié)果，因此不能用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎LTBI的檢測(cè)。

Bergamini等應(yīng)用QFT-G、QFT-GIT和T-Spot.TB技術(shù)對(duì)496個(gè)0-19歲的兒童和青少年LTBI進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種QFT檢測(cè)得出的結(jié)果更相似，QFT相對(duì)于T-Spot.TB在4歲以下兒童中得到的非確定性結(jié)果更多。Chun等研究顯示，QFT-GIT比TsT在診斷接種過BCG的兒童中LTBI的特異性更強(qiáng)。
上述研究表明，TIGRA在HIV共感染、自身免疫性疾病和免疫力低下的兒童中，對(duì)LTBI的檢出率更高。但是，TIGRA存在無法區(qū)分活動(dòng)期和潛伏期結(jié)核、需要抽血獲取淋巴細(xì)胞、要求專業(yè)的操作人員和具備相應(yīng)條件的實(shí)驗(yàn)室、樣品必須在采集后8h內(nèi)完成等缺點(diǎn)，現(xiàn)階段仍未能完全取代TsT。另外，現(xiàn)階段研究的樣本都非常小，也沒有診斷LTBI的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于TIGRA還有待進(jìn)一步研究。
微生物學(xué)檢查法
結(jié)核病的癥狀和體征往往不典型，雖可借助X線攝片診斷，但確診仍有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。
標(biāo)本
標(biāo)本的選擇根據(jù)感染部位?？扇√怠⒅夤芄嘞匆?、尿、糞、腦脊液或胸、腹水。其他肺外感染可取血或相應(yīng)部位分泌液或組織細(xì)胞。
直接涂片鏡檢
標(biāo)本直接涂片或集菌后涂片，用抗酸染色。若找到抗酸陽性菌即可初步診斷?？顾崛旧话阌肸iehl-Neelsen法。為加強(qiáng)染色，可用IK（intensified Kinyoun）法染色。將石炭酸復(fù)紅染色過夜，用0.5% 鹽酸乙醇脫色30s，則包括大多結(jié)核分枝桿菌L型也可著色。為提高鏡檢敏感性，也可用金胺染色，在熒光顯微鏡下結(jié)核分枝桿菌呈顯金黃色熒光。
濃縮集菌
先集菌后檢查，可提高檢出率。培養(yǎng)與動(dòng)物試驗(yàn)也必須經(jīng)集菌過程以除去雜菌。腦脊液和胸、腹水無雜菌，可直接離心沉淀集菌。痰、支氣管灌洗液、尿、糞等污染標(biāo)本需經(jīng)4% NaOH（痰和堿的比例為1:4，尿、支氣管灌洗液和堿的比例為1:1）處理15min，時(shí)間過長(zhǎng)易使結(jié)核分枝桿菌L型與非結(jié)核分枝桿菌死亡。尿標(biāo)本先加5% 鞣酸、5% 乙酸各0.5ml于錐形量筒內(nèi)靜置，取沉淀物處理。處理后的材料再離心沉淀。取沉淀物作涂片染色鏡檢。若需進(jìn)一步作培養(yǎng)或動(dòng)物接種，應(yīng)先用酸中和后再離心沉淀。
分離培養(yǎng)
將經(jīng)中和集菌材料接種于固體培養(yǎng)基，器皿口加橡皮塞于37℃培養(yǎng)，每周觀察1次。結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢，一般需2～4周長(zhǎng)成肉眼可見的落菌。液體培養(yǎng)可將集菌材料滴加于含血清的培養(yǎng)液，則可于1～2周在管底見有顆粒生長(zhǎng)。取沉淀物作涂片，能快速獲得結(jié)果，并可進(jìn)一步作生化、藥敏等測(cè)定和區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌。國(guó)內(nèi)學(xué)者已證明結(jié)核分枝桿菌L型可存在于血細(xì)胞內(nèi)或粘附于細(xì)胞表面。這種患者往往血沉加快，用低滲鹽水溶血后立即接種高滲結(jié)核分枝桿菌L型培養(yǎng)基能提高培養(yǎng)陽性率。
動(dòng)物試驗(yàn)
將集菌后的材料注射于豚鼠腹股溝皮下，3～4周后若局部淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)，即可進(jìn)行解剖。觀察肺、肝、淋巴結(jié)等器官有無結(jié)核病變，并作形態(tài)、培養(yǎng)等檢查。若6～8周仍不見發(fā)病，也應(yīng)進(jìn)行解剖檢查。
快速診斷
一般涂片檢查菌數(shù)需5x103～4/ml，培養(yǎng)需1x102/ml，標(biāo)本中菌數(shù)少于此數(shù)時(shí)不易獲得陽性結(jié)果，且培養(yǎng)需時(shí)較長(zhǎng)。目前已將多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增技術(shù)應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌DNA鑒定，每ml中只需含幾個(gè)細(xì)菌即可獲得陽性，且1-2d得出結(jié)果。操作中需注意實(shí)驗(yàn)器材的污染問題，以免出現(xiàn)假陽性。又細(xì)菌L型由于缺壁并有代償性細(xì)胞膜增厚，而一般常用的溶菌酶不能使細(xì)胞膜破裂釋出DNA，以致造成PCR假陰性。用組織磨碎器充分研磨使細(xì)胞破裂后，則可出現(xiàn)陽性。目前有條件的單位使用BACTEC法，以含14C棕櫚酸作碳源底物的7H12培養(yǎng)基，測(cè)量在細(xì)菌代謝過程中所產(chǎn)生的14C量推算出標(biāo)本中是否有抗酸桿菌，5～7d就可出報(bào)告。
近年來國(guó)內(nèi)外研究證明臨床各種類型的肺結(jié)核患者中40% 左右分離出L型。經(jīng)治療的結(jié)核病人細(xì)菌型消失，L型常持續(xù)存在。有空洞患者痰中已不排細(xì)菌型者，8% 左右仍可檢出L型。故有學(xué)者建議將多次檢出L型亦作為結(jié)核病活動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，細(xì)菌型與L型 均轉(zhuǎn)陰才能作為痰陰性。

是不是肺結(jié)核呀 LAM抗體弱陽性，38KD抗體弱陽性，得病了么發(fā)現(xiàn)肺部疑似結(jié)核 當(dāng)胸片或胸部CT檢查考慮肺結(jié)核時(shí)，僅表示發(fā)現(xiàn)的病灶與結(jié)核性病灶相像，尚不足以診斷肺結(jié)核，大多數(shù)需要與肺部普通炎癥等疾病來鑒別。如果醫(yī)生告訴你懷疑肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核，首先可以做痰檢，痰中找到結(jié)核菌，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性才是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有痰，或者反復(fù)痰檢找不到結(jié)核菌，可以考慮先抗炎治療2-4周，然后再次評(píng)價(jià)。同時(shí)診斷肺結(jié)核還可以參考PPD、抗結(jié)核抗體、血沉等。上海肺科醫(yī)院結(jié)核科張忠順 上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科張忠順 查看原帖>>

請(qǐng)問學(xué)習(xí)四大力學(xué)和QFT有哪些好的教材？

理論力學(xué)：入門梁昆淼，秦敢的紅皮書和周衍柏的書比較淺，學(xué)有余力看沈惠川的《經(jīng)典力學(xué)》和Goldstein的《Classical Mechanics》；電動(dòng)力學(xué)：入門郭碩宏《電動(dòng)力學(xué)》，進(jìn)階看Jackson的《Classical ElectroDynamics》，洛侖茲協(xié)變的概念加深；量子力學(xué)入門有格里菲斯的量子力學(xué)簡(jiǎn)介，國(guó)內(nèi)的曾謹(jǐn)言和朱棟培的書過于強(qiáng)調(diào)解薛定諤方程，喀興林的高等量子力學(xué)前面部分把量子力學(xué)體系講得非常好，錢伯初和曾謹(jǐn)言厚厚的習(xí)題集可以挑著做；《熱力學(xué)和統(tǒng)計(jì)力學(xué)》用蘭大的汪志誠(chéng)，刷完所有課后題；進(jìn)階：《高等量子力學(xué)》喀興林，《Modern Quantum Mechanics》Sakurai（完爆國(guó)內(nèi)大多數(shù)量子力學(xué)教材）《Topic on Advanced Quantum Mechanics》Barry的高量專題是一本非常好的量子力學(xué)專題拾遺教程，看完后會(huì)對(duì)散射微擾論狄拉克方程相對(duì)論量子力學(xué)以及洛侖茲群會(huì)有新的理解，同時(shí)也是一本銜接量子力學(xué)和量子場(chǎng)論的好教材；量子場(chǎng)論入門看A.Zee的《Quantum Field Theory in a nutshell》和Srednicki的QFT，想早點(diǎn)開始計(jì)算費(fèi)曼圖直接上Peskin，這也是科大本科生和研究生課的指定教材了，想做凝聚態(tài)偏理論還可以看一點(diǎn)凝聚態(tài)場(chǎng)論（Atland，Simons）和固體理論。每門學(xué)科之內(nèi)，排名不分先后。

“入門”均指本科級(jí)別。 ?

理論力學(xué)： Goldstein是最公認(rèn)的經(jīng)典教材。Landau也是一樣。另外，Arnold在數(shù)學(xué)上更勝一籌。 ?"Classical Mechanics" Goldstein ?"Mathematical Methods of Classical Mechanics" Arnold ?"Mechanics" Landau, Lifshitz ?

電動(dòng)力學(xué)： Jackson。無他。入門級(jí)則是Griffiths。 ?"Introduction to Electrodynamics" Griffiths ?"Classical Electrodynamics" Jackson

量子力學(xué)： 入門級(jí)Griffiths。 高級(jí)的話，不好說。許多老師自編講義，網(wǎng)上可尋。今年我們學(xué)校研究生量子力學(xué)課用了Weinberg。。。(迷之微笑.jpg)。經(jīng)典二字就不用說了，如果能讀下來，應(yīng)該也不需要?jiǎng)e的了吧。 Dirac是此領(lǐng)域完整的開山之作，若能讀之，亦不過時(shí)。 ?"Introduction to Quantum Mechanics" Griffiths ?"The Principles of Quantum Mechanics" Dirac ?"Lectures on Quantum Mechanics" Weinberg ?

統(tǒng)計(jì)力學(xué)： 據(jù)觀察，統(tǒng)計(jì)力學(xué)是最沒有形成公認(rèn)經(jīng)典教材的。在此我恪守約定，就不說些主觀推薦的(廢)話了。倒是有兩本研究生教材，在眾多教材中略微顯得有那么些公認(rèn)地位。(也只是略微而已。) ?"Statistical Mechanics" Pathria and Beale ?"Statistical Physics of Particles" Kardar ? ?量子場(chǎng)論： 原本大家已多年將Peskin, Schroeder奉為圭臬。當(dāng)Schwartz出書之后，風(fēng)向立刻發(fā)生了劇烈改變。作為瞬息之內(nèi)撼動(dòng)經(jīng)典的作品，不可小覷。另外Zee也是不可不提的。最后，如果你能啃Weinberg，那么一樣，其他的就。。。

"An Introduction to Quantum Field Theory" Peskin, Schroeder ?"Quantum Field Theory and the Standard Model" Schwartz ?"Quantum field theory in a nutshell" Zee ?"The Quantum Theory of Fields: Foundations" Weinberg ?

廣義相對(duì)論： ?應(yīng)該算Carroll和Wald。Wald非常高級(jí)，Carroll淺近些。都可以適用于初學(xué)者。 "Spacetime and Geometry: An Introduction to General Relativity" Carroll ?"General Relativity" Wald

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