引言

眾所周知，DRGs主要是依據(jù)病例組合將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG組中，在同一個組內(nèi)的患者按照確定的限額支付醫(yī)療費用的付費方式。那么具體到DRGs分組器，單一病種是如何具體細化分組并劃分費用區(qū)間的呢？本文以某大型三級醫(yī)院為例，根據(jù)年齡及并發(fā)癥合并癥嚴重程度對膽囊炎患者進行了DRG細分組研究探索，實例分析單一病種是如何進行DRGs分組和定價的。

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對象與方法

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對象

數(shù)據(jù)資料來源于某三級醫(yī)院2015年-2016年病案首頁數(shù)據(jù)，從中選取3336條膽囊結石病種基本組數(shù)據(jù)進行DRG細分組分析。明細數(shù)據(jù)納入規(guī)則如下：

（1）主診斷為“膽囊炎（ICD-10： K80）”；

（2）主手術為“腹腔鏡下膽囊切除術的病人（ICD-9-CM-3：51.23）”；

（3）總費用落在3倍標準差之外的費用明細作為離散數(shù)據(jù)并剔除。

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定義并發(fā)癥合并癥的嚴重程度

以DRGs 中的主要并發(fā)癥合并癥（MCC)、并發(fā)癥合并癥(CC)字典庫定義為標準，對本研究中的納入病人的次要診斷進行標記。

具體做法為：先判定病例次要診斷是否屬于CC/MCC字典庫中的并發(fā)癥；若不屬于則認為無并發(fā)癥，反之則還要檢查次要診斷能否被CC/MCC排除庫排除；若被排除，也被認為無并發(fā)癥。

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疾病分組

依據(jù)DRGs分組路徑，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對基本信息進行描述性統(tǒng)計，并對病例組合進行分類。

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分析統(tǒng)計結果

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基本情況統(tǒng)計

2015年1月1日-2016年12月31日，該三級醫(yī)院共有3336人次被診斷為膽囊炎，且施行了腹腔鏡膽囊切除術。

通過基本情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)（表1），該病高發(fā)于中輕年人（集中于41-50歲），且女性多于男性，約為男性的兩倍。就平均費用來說，男性平均費用高于女性，有并發(fā)癥人群的平均費用高于無并發(fā)癥人群，住院時長越長平均費用越高。

表1基本情況統(tǒng)計

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總費用影響因素分析

總費用做對數(shù)轉換后，檢驗呈近似正態(tài)分布。將年齡、并發(fā)癥合并癥嚴重程度、住院天數(shù)、保險類型及性別等因素納入回歸模型，分析其對總費用是否有影響。 變量賦值及分析情況見表2、3。

表2 住院費用影響因素賦值情況

表3 影響費用的因素構成

如結果所示，年齡、并發(fā)癥合并癥嚴重程度、住院天數(shù)及性別均對住院費用有顯著影響（p<0.05）。其中，將嚴重并發(fā)癥合并癥作為參照組，無并發(fā)癥合并癥及一般并發(fā)癥合并癥與其比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），故有必要將不同程度的并發(fā)癥合并癥區(qū)分開來作為分組變量。

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疾病分組情況

在本研究中，回歸分析結果顯示，不同程度的并發(fā)癥合并癥對資源消耗程度產(chǎn)生顯著影響。若病人有主要并發(fā)癥合并癥，將會消耗更多的醫(yī)療資源，因此將主要并發(fā)癥合并癥與非主要并發(fā)癥合并癥區(qū)別開來進行分組是十分有必要的。

總費用做對數(shù)轉換后，將年齡、并發(fā)癥合并癥嚴重程度作為自變量，費用對數(shù)作為因變量納入決策樹分析，完成DRG細分組分析，并推薦了每組費用的區(qū)間。具體分組結果見表4。

表4 腹腔鏡膽囊切除費用區(qū)間確定

通過DRG細分組，可見無并發(fā)癥合并癥組的平均費用較MCC組的平均費用要低，年輕組較老齡組平均費用要低，符合實際情況。

通過圈定不同DRG組的費用區(qū)間，為不同保險類型的病種付費提供合理的參考，管理者可結合醫(yī)保收支預算情況，選取合理值作為按病種付費的標準，并可結合社會經(jīng)濟因素和公共健康等因素對支付標準進行動態(tài)調(diào)整。

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討論與建議

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分組變量與費用的關系

不論何種形式與方法的分組，本質(zhì)都是將消耗醫(yī)療資源相同的病例聚集在一起，即要求醫(yī)療資源消耗強度上的一致性，分組變量的選擇也應圍繞影響資源消耗的因素來進行篩選。

在本研究中，年齡、并發(fā)癥合并癥的有無以及嚴重程度是影響資源消耗的重要因素，直觀表現(xiàn)為年齡越大平均費用越高，有MCC/CC的比沒有并發(fā)癥合并癥的平均費用高。

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病組費用需結合臨床和次均費用等因素

DRGs體系復雜，構建難度較大。DRGs的分組結果除了要滿足醫(yī)保付費及控費的目標，還應具有臨床適應性，便于臨床理解與操作。一般建議每個病種的分組變量不應多余兩個，細分組數(shù)不應多于4個。在后期繼續(xù)積累大量數(shù)據(jù)的基礎上，也可以對本研究的分組結果進行進一步修改，以滿足臨床及醫(yī)保的實際管理需求。

另外，傳統(tǒng)DRGs需要在當?shù)亟?jīng)濟醫(yī)療發(fā)展水平的基礎上進行病種的成本核算確定基本費率，并通過確定各DRG組的相對權重來最終確定每組的總費用。但由于目前我國部分藥品與醫(yī)療器械價格虛高且許多勞務性醫(yī)療服務項目收費過低，尚沒有一套較成熟完善的成本核算分析方法，因此許多項目很難算出成本數(shù)據(jù)，也就很難對每個DRG組的費用進行確定。

因此，在首次進行DRGs的研究時，可以參考次均費用的結果制定定額標準。次均費用在一定程度上也可以體現(xiàn)出疾病的難易程度和資源的消耗程度。在未來DRG體系運營過程中，定額付費標準將會逐漸趨近于成本。