引言
眾所周知，DRGs主要是依據(jù)病例組合將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個DRG組中，在同一個組內(nèi)的患者按照確定的限額支付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。那么具體到DRGs分組器，單一病種是如何具體細(xì)化分組并劃分費(fèi)用區(qū)間的呢？本文以某大型三級醫(yī)院為例，根據(jù)年齡及并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度對膽囊炎患者進(jìn)行了DRG細(xì)分組研究探索，實(shí)例分析單一病種是如何進(jìn)行DRGs分組和定價(jià)的。
01
對象與方法
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對象
數(shù)據(jù)資料來源于某三級醫(yī)院2015年-2016年病案首頁數(shù)據(jù)，從中選取3336條膽囊結(jié)石病種基本組數(shù)據(jù)進(jìn)行DRG細(xì)分組分析。明細(xì)數(shù)據(jù)納入規(guī)則如下：
（1）主診斷為“膽囊炎（ICD-10： K80）”；
（2）主手術(shù)為“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病人（ICD-9-CM-3：51.23）”；
（3）總費(fèi)用落在3倍標(biāo)準(zhǔn)差之外的費(fèi)用明細(xì)作為離散數(shù)據(jù)并剔除。
2
定義并發(fā)癥合并癥的嚴(yán)重程度
以DRGs 中的主要并發(fā)癥合并癥（MCC)、并發(fā)癥合并癥(CC)字典庫定義為標(biāo)準(zhǔn)，對本研究中的納入病人的次要診斷進(jìn)行標(biāo)記。
具體做法為：先判定病例次要診斷是否屬于CC/MCC字典庫中的并發(fā)癥；若不屬于則認(rèn)為無并發(fā)癥，反之則還要檢查次要診斷能否被CC/MCC排除庫排除；若被排除，也被認(rèn)為無并發(fā)癥。
3
疾病分組
依據(jù)DRGs分組路徑，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對基本信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并對病例組合進(jìn)行分類。
02
分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果
1
基本情況統(tǒng)計(jì)
2015年1月1日-2016年12月31日，該三級醫(yī)院共有3336人次被診斷為膽囊炎，且施行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
通過基本情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)（表1），該病高發(fā)于中輕年人（集中于41-50歲），且女性多于男性，約為男性的兩倍。就平均費(fèi)用來說，男性平均費(fèi)用高于女性，有并發(fā)癥人群的平均費(fèi)用高于無并發(fā)癥人群，住院時長越長平均費(fèi)用越高。
表1基本情況統(tǒng)計(jì)
2
總費(fèi)用影響因素分析
總費(fèi)用做對數(shù)轉(zhuǎn)換后，檢驗(yàn)呈近似正態(tài)分布。將年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、保險(xiǎn)類型及性別等因素納入回歸模型，分析其對總費(fèi)用是否有影響。 變量賦值及分析情況見表2、3。
表2 住院費(fèi)用影響因素賦值情況
表3 影響費(fèi)用的因素構(gòu)成
如結(jié)果所示，年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度、住院天數(shù)及性別均對住院費(fèi)用有顯著影響（p<0.05）。其中，將嚴(yán)重并發(fā)癥合并癥作為參照組，無并發(fā)癥合并癥及一般并發(fā)癥合并癥與其比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），故有必要將不同程度的并發(fā)癥合并癥區(qū)分開來作為分組變量。
3
疾病分組情況
在本研究中，回歸分析結(jié)果顯示，不同程度的并發(fā)癥合并癥對資源消耗程度產(chǎn)生顯著影響。若病人有主要并發(fā)癥合并癥，將會消耗更多的醫(yī)療資源，因此將主要并發(fā)癥合并癥與非主要并發(fā)癥合并癥區(qū)別開來進(jìn)行分組是十分有必要的。
總費(fèi)用做對數(shù)轉(zhuǎn)換后，將年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度作為自變量，費(fèi)用對數(shù)作為因變量納入決策樹分析，完成DRG細(xì)分組分析，并推薦了每組費(fèi)用的區(qū)間。具體分組結(jié)果見表4。
表4 腹腔鏡膽囊切除費(fèi)用區(qū)間確定
通過DRG細(xì)分組，可見無并發(fā)癥合并癥組的平均費(fèi)用較MCC組的平均費(fèi)用要低，年輕組較老齡組平均費(fèi)用要低，符合實(shí)際情況。
通過圈定不同DRG組的費(fèi)用區(qū)間，為不同保險(xiǎn)類型的病種付費(fèi)提供合理的參考，管理者可結(jié)合醫(yī)保收支預(yù)算情況，選取合理值作為按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并可結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)因素和公共健康等因素對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
03
討論與建議
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分組變量與費(fèi)用的關(guān)系
不論何種形式與方法的分組，本質(zhì)都是將消耗醫(yī)療資源相同的病例聚集在一起，即要求醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度上的一致性，分組變量的選擇也應(yīng)圍繞影響資源消耗的因素來進(jìn)行篩選。
在本研究中，年齡、并發(fā)癥合并癥的有無以及嚴(yán)重程度是影響資源消耗的重要因素，直觀表現(xiàn)為年齡越大平均費(fèi)用越高，有MCC/CC的比沒有并發(fā)癥合并癥的平均費(fèi)用高。
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病組費(fèi)用需結(jié)合臨床和次均費(fèi)用等因素
DRGs體系復(fù)雜，構(gòu)建難度較大。DRGs的分組結(jié)果除了要滿足醫(yī)保付費(fèi)及控費(fèi)的目標(biāo)，還應(yīng)具有臨床適應(yīng)性，便于臨床理解與操作。一般建議每個病種的分組變量不應(yīng)多余兩個，細(xì)分組數(shù)不應(yīng)多于4個。在后期繼續(xù)積累大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，也可以對本研究的分組結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步修改，以滿足臨床及醫(yī)保的實(shí)際管理需求。
另外，傳統(tǒng)DRGs需要在當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)醫(yī)療發(fā)展水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行病種的成本核算確定基本費(fèi)率，并通過確定各DRG組的相對權(quán)重來最終確定每組的總費(fèi)用。但由于目前我國部分藥品與醫(yī)療器械價(jià)格虛高且許多勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)過低，尚沒有一套較成熟完善的成本核算分析方法，因此許多項(xiàng)目很難算出成本數(shù)據(jù)，也就很難對每個DRG組的費(fèi)用進(jìn)行確定。
因此，在首次進(jìn)行DRGs的研究時，可以參考次均費(fèi)用的結(jié)果制定定額標(biāo)準(zhǔn)。次均費(fèi)用在一定程度上也可以體現(xiàn)出疾病的難易程度和資源的消耗程度。在未來DRG體系運(yùn)營過程中，定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將會逐漸趨近于成本。