推選答案##################################################################
電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網絡化、信息存儲介質--光盤和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產生
電子病歷
的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫(yī)療領域的必然產物，是醫(yī)院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。
電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

電子病歷（Electronic Medical Record，簡稱EMR）據國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構與數據標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化的醫(yī)療服務工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。
編輯本段
學術定義

究竟什么是電子病歷，學術界至今仍缺乏統(tǒng)一的認識。根據目前的研究，理想的電子病歷應當具有兩方面功能：
1、醫(yī)生、患者或其它獲得授權的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關信息時，在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準確、全面的相關知識。
2、電子病歷可以根據自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調整時，做出及時、準確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數十年內很難完全實現。

編輯本段
比傳統(tǒng)病例的優(yōu)勢

引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統(tǒng)病歷，它與電子病歷的主要差別如下：
主動的
1、傳統(tǒng)病歷是被動的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動的、動態(tài)的、關聯的。傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動性和智能，不能關聯相關知識。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補充新內容，但其內容與內容之間無法建立有機聯系，病歷內容與患者的實際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內容與其相
電子病歷
[1]關知識沒有連接， 病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性，在于其儲存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關聯的、動態(tài)的，不再僅是塊狀信息，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯系， 變換結構，根據現有的知識、規(guī)律、規(guī)則、先例，對患者的狀態(tài)進行綜合分析判斷，主動提示相關醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計劃等。例如：一個管理腎透析的電子病歷系統(tǒng)，可以記載患者的全部相關生理指標及既往全部透析情況等資料，這些資料在進入系統(tǒng)時已經被加工整理，當某位患者完成一次透析治療后，系統(tǒng)會根據儀器的即刻檢測和醫(yī)生輸入的新檢查結果，綜合既往情況立即提出一套詳細的下一階段治療計劃或相關建議，包括是否需要增加檢查項目，是否需要輔助用藥，用藥的計量等。醫(yī)生參考系統(tǒng)提供的方案給出自己的方案后，電子病歷系統(tǒng)會根據其存儲的知識進行判斷，如果發(fā)現有矛盾或不符合一般規(guī)律或違反特殊原則之處則提醒醫(yī)生。醫(yī)生可以詢問有哪些矛盾，其原理及文獻如何。如果醫(yī)生堅持自己的方案，予以實施，并最終證明方案有效，則電子病歷系統(tǒng)將學習這一方案，并作為先例保存。由此例可見傳統(tǒng)病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個方面。

完整和準確
2、傳統(tǒng)病歷無法保證數據完整，電子病歷則可保證完整、準確、及時獲得信息資料。
傳統(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面。
首先，檢查、治療、監(jiān)護等技術的發(fā)展，甚至于包括管理技術的發(fā)展都在否定傳統(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關資料最后都應集中到病案中進行統(tǒng)一保管。X線片最先脫離病案而單獨管理，病理切片、涂片更是從來沒有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術監(jiān)護、透析治療、康復治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。
另一方面，由于傳統(tǒng)病歷紙介質條件的限制，既便有些資料，如一段多普勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。信息系統(tǒng)投入使用后，醫(yī)囑等信息被存入計算機，盡管仍有打印頁裝訂到病案中，但查看紙面信息的人越來越少。綜合上述情況，從總趨勢上不難看出，通過病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變小，在一個不太久的未來，紙病歷必然會失去其存在意義。
其次，交通的發(fā)達，使人們的地域觀念減弱。醫(yī)療體制改革，使患者可以選擇多家醫(yī)院就診。一個人可以在北京的東城或西城的不同醫(yī)院看病，也可能在深圳、西安的醫(yī)院看病。采用紙病歷，任何一家醫(yī)院想全面得到其它醫(yī)院關于某個病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限于形式，不同醫(yī)院的檢查結果、習慣用語、質控標準等，其它醫(yī)院的醫(yī)生基本上無從獲知。
電子病歷可以全面管理各種信息資料。
可以集中管理，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時，放射科的醫(yī)生可以即刻看到其影象，主管醫(yī)生則可以通過電子病歷系統(tǒng)在病房同時觀看，但此時由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報告，相關影象資料主要保管在放射科。當診斷做出后，相關資料通過計算機網絡自動傳入電子病案室永久保存，此時主管醫(yī)生能體會的只是內容的不同，具體資料位于何處，不需
電子病歷
要也不必關心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過網絡和必要的協議、標準在醫(yī)院間完成數據傳輸交換，醫(yī)生則可得到全面的資料，同樣是不必關心病歷的保存位置。
知識關聯
3、傳統(tǒng)病歷無法得到必要的釋義，無法進行知識關聯
所謂釋義，就是解釋含義。對于病案，釋義包括兩方面內容：
一是不同醫(yī)院不同醫(yī)生或工作人員使用的術語或檢查儀器記錄的信息，其實際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準確含義。例如一家醫(yī)院的病案在另一家醫(yī)院中被閱讀時就需要做必要的釋義?；颊呋虮ｋU公司人員等非醫(yī)療人員閱讀病歷更需要隨時釋義。
二是對于由于專業(yè)、資力或新進展造成的生疏術語或新概念或新的檢查、治療項目、新藥等，需要解釋說明理論根據、含義、正常值、適應癥等等。釋義功能需要借助人工智能技術，特別是知識工程。知識關聯對于醫(yī)學實習生、進修醫(yī)及低年資醫(yī)生具有重要意義。知識關聯也利于解決由于?？萍毣斐傻牟v閱讀困難，利于低級別醫(yī)院的醫(yī)生共享應用高級別醫(yī)院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為力。
及時獲取
4、傳統(tǒng)病歷不能保證及時獲取、不能共享
除了前述由于病案屬于不同醫(yī)院而造成的取用不便外，同一家醫(yī)院內部也會由于病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時獲取，而且可以異地，不同醫(yī)院獲取。如果接入無線網，則醫(yī)生可在任何時候，如在旅途或在會議中，獲取病歷。
以上介紹了理想電子病歷與傳統(tǒng)紙病歷間的一些主要差別。但是，目前現實存在的電子病歷，由于種種原因，還達不到理想效果。電子病歷的現實概念是一個發(fā)展的概念，變化的概念，或者說電子病歷有許多現實版本。目前廣為接受的電子病歷定義由美國醫(yī)學研究所(IOM)1991年提出，原文如下：
"……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."
其譯文大致為：
電子病歷存在于一個特殊系統(tǒng)中, 借助這個系統(tǒng)，電子病歷可以支持其使用者獲得：完整、 準確的資料; 提示和警示醫(yī)療人員; 各種醫(yī)療決策支持系統(tǒng); 連接醫(yī)療知識源；其它幫助.
這個定義提到一個概念叫電子病歷系統(tǒng)。
傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)護人員借助紙張、油墨記錄信息，通過一組專業(yè)人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。
電子病歷需要借助計算機設備轉變成可與人交互的信息形式，結合數據采集、記錄、加工、存儲、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過一套計算機系統(tǒng)來完成的，這個系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計算機系統(tǒng)，電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能統(tǒng)稱。由于比起"系統(tǒng)"概念，醫(yī)護人員更關心病歷的內容，而且愿意具體化、形象化， 所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念， 不管是"系統(tǒng)"還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱為電子病歷。
在電子病歷的有關文獻中，有一個詞叫虛擬病歷（VMR Virtual Medical Record)。這個詞有助于理解電子病歷。
所謂虛擬病歷是指計算機系統(tǒng)中管理了足夠數量和種類的病歷信息，在需要時，可以完全再現紙病歷的全部內容，但其數據保存方式不囿于傳統(tǒng)病歷形式。需要注意的是，虛擬病歷強調的是計算機化管理的病歷數據對傳統(tǒng)病歷從形式到內容的再現能力。對電子病歷而言，做到再現傳統(tǒng)病歷的內容和形式是完全可以的，但電子病歷并不拘泥于再現，也不追求再現，而是追求更合理、更高效的形式。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時需要注意的。
編輯本段
應用現狀

20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應用工作， 印第安那大學醫(yī)學分校利用EMR預測癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區(qū)已經成立了專門的研究機構，把EMR作為一個重點課題研究， 組織醫(yī)療單位實施和普及。
經過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，以大連匯源電子系統(tǒng)工程有限公司的匯源醫(yī)院管理信息系統(tǒng)為代表，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計算機網絡直接和銀行、醫(yī)療保險中心和保險機構聯網，使醫(yī)療活動變得簡單、方便、快捷。解放軍總醫(yī)院開展了EMR的研究和應用。這僅僅是EMR研究及應用的起步，相關的研究內容將會隨著EMR的發(fā)展而深入。
編輯本段
我國電子病歷現狀

門急診看病的特點是病人流量大、病情各式各樣、問診過程個性化、書寫（錄入）病歷時間短等，因此，不同于住院電子病歷，門急診電子病歷包括以下幾種：
1． 電腦錄入純文本的電子病歷：醫(yī)生不需要在病歷本上書寫病歷，而改為用電腦錄入病歷，然后打印出病歷單，手寫簽名后交病人保留。
主要的優(yōu)點：徹底解決了“天書病歷”的問題。
存在的問題：醫(yī)生打字的速度參差不齊，對打字快的醫(yī)生，可以提高看病速度；反之，將降低看病效率。在出現醫(yī)療糾紛時，病人常常會質疑醫(yī)院病歷的真實性。
2． 電腦錄入結構化的電子病歷：醫(yī)生的操作流程基本同上，增加了動態(tài)可編輯的結構化病歷模板，多數情況下可通過鼠標操作即可完成病歷的錄入。
主要的優(yōu)點：大大減輕了醫(yī)生錄入病歷的工作量，方便數據的查詢與統(tǒng)計。
存在的問題：能否用結構化的病歷模板自然地描述復雜多變的病情，要在實踐中進一步驗證；在出現醫(yī)療糾紛時，病人常常會質疑醫(yī)院病歷的真實性。
3． 醫(yī)用手寫板寫入電腦的手寫電子病歷：醫(yī)生在病歷本上寫病歷的同時，手寫病歷電腦原樣自動儲存。
主要的優(yōu)點：不改變醫(yī)生的工作習慣和流程，增加了對手寫電子病歷質量的監(jiān)督，有效地改善了“天書病歷”的問題；便于醫(yī)療糾紛的舉證。
存在的問題：病案管理人員需要對手寫電子病歷進行事后的人工錄入或全文漢字識別與校對，才能得到結構化的電子病歷。
如何在為病人提供優(yōu)質醫(yī)療服務的前提下，有效地減輕醫(yī)生工作量，門急診病歷不能為了“信息化而信息化”，還有待不斷探索前進。
編輯本段
與HIS的關系

1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個獨立于HIS的新系統(tǒng)，因為病人信息來源于HIS中的各個業(yè)務子系統(tǒng)中。比如：病案首頁來源于住院登記、入出轉、病案編目等系統(tǒng)中。各個業(yè)務系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務數據的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)?？梢哉f，電子病歷滲透于HIS中。
2、電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的 HIS 的每個子系統(tǒng)來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個統(tǒng)一的原則進行設計和管理。 在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統(tǒng)計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。
電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網絡化、信息存儲介質--光盤和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫(yī)療領域的必然產物，是醫(yī)院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。
編輯本段
優(yōu)勢優(yōu)點

1、傳送速度快。醫(yī)務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。
2、共享性好?，F在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結果可以通過醫(yī)院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。
3、存貯容量大。由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統(tǒng)數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
4、使用方便。醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。
5、成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支。 目前，電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓，有些醫(yī)務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。
編輯本段
主要功能

1、結構化存儲
2、病歷模板庫
3、必填項檢查
4、支持各種醫(yī)學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。
5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能
6、支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡
7、時效控制機制，采用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.
8、支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術
9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整
10、支持輸入數值合法性檢
編輯本段
以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)

電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。它包括：
①病人的姓名、性別等自然信息。
②病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況。
③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。
④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。
⑤對病人的護理記錄等。
有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫(yī)師就能夠根據病人的臨床表現開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經治醫(yī)師還可以通過計算機網絡系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?？漆t(yī)師進行會診。上級醫(yī)師或?？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫(yī)師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統(tǒng)的應用，將使這個醫(yī)療會診的時間大大縮短，質量大大提高。
國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統(tǒng)，它能從多種數據源同時存取信息，使醫(yī)務人員能從一臺普通的桌面微機系統(tǒng)上一次查閱有關病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統(tǒng)中所存貯的信息包括：
①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；
②病歷記錄、圖表、信件以及單據等文件；
③手術期間錄制的錄像片等；
④有關醫(yī)療報告以及對X-光片解釋的錄音等。
多媒體電子病歷系統(tǒng)Viewscope還能和其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相聯接，形成一個以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。