慢病管理師培訓(xùn)內(nèi)容有哪些


  在以“人民健康為本”的理念下,完善與促進老年慢病醫(yī)療護理、慢病管理、健康養(yǎng)老等服務(wù)行業(yè),成為推動健康中國行動“老年健康促進行動”一個有力的、專業(yè)的實現(xiàn)途徑,為實現(xiàn)“積極老齡觀、健康老齡化、幸福老年人”助力。

慢病管理師培訓(xùn)內(nèi)容有哪些

  慢病管理師培訓(xùn)對象

  1.臨床營養(yǎng)師、公共營養(yǎng)師、健康管理師等

慢病管理師培訓(xùn)內(nèi)容有哪些

  2.各大專院校相關(guān)專業(yè)人員

慢病管理師培訓(xùn)內(nèi)容有哪些

  3.從事醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域的人員

  4.慢病管理機構(gòu)的人員

  5. 慢病保險從業(yè)人員

  6.體檢中心的專業(yè)人員

  7.醫(yī)藥連鎖從業(yè)人員

  8.養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)相關(guān)專業(yè)人員

  9.慢病管理愛好者

  慢病管理師課程內(nèi)容

  分為優(yōu)良、尚可、不良共3個等級:

  優(yōu)良:全年累計有9個月以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下。

  尚可:全年有6-9個月的時間血壓記錄在140/90mmHg以下。

  不良:全年有不足6個月的時間血壓記錄在140/90mmHg以下。

 ?、俦还芾?如某社區(qū))人群高血壓知曉率、高血壓防治相關(guān)知識的知曉情況。②被管理人群中高血壓患者降壓達標和未達標比例。③被管理人群心腦血管病發(fā)病、致殘和死亡信息,以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。

  一般以2個月為宜,一方面應(yīng)詢問管理對象生活習(xí)慣的改善情況,另一方面檢查其血壓、血脂、血糖、體重的變化,并與第一次相關(guān)檢查結(jié)果進行比較分析,總結(jié)成功的經(jīng)驗和教訓(xùn),修正干預(yù)計劃和指導(dǎo)方法,繼續(xù)下一步的健康管理。

  長期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴發(fā)各種器官,尤其是眼、心、血管、腎和神經(jīng)損害或器官功能不全,導(dǎo)致殘疾或者早亡。

 ?、?型糖尿病 ②2型糖尿病 ③其他特殊類型糖尿病 ④妊娠期糖尿病

 ?、賯€體化 ②綜合性 ③參與性 ④及時性 ⑤連續(xù)性

  目標人群有:一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群。

  符合下列任意一項者即為糖尿病高危人群:①糖尿病前期(IFG和IGT)、②有糖尿病家族史、③肥胖和超重者、④妊娠期糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒的婦女、⑤高血壓患者和(或)心腦血管病變者、⑥高密度脂蛋白膽固醇降低和(或)高甘油三酯者、⑦年齡在40歲以上,且常年身體活動不足者、⑧有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者、⑨BMI≥30kg/㎡的多囊卵巢綜合征患者、⑩嚴重精神病和(或)長期接受抗抑郁藥物治療者。

  糖尿病的干預(yù)采用糖尿病教育與自我管理和糖尿病患者的隨訪管理相結(jié)合、藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的策略。

  糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運動指導(dǎo)

 ?、倥囵B(yǎng)和建立糖尿病患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念。

  ②提高糖尿病患者對治療和隨訪管理的依從能力。

 ?、哿私馓悄虿∧壳暗闹委煼桨负碗S訪計劃的內(nèi)容及重要性

 ?、芰私馓悄虿∷幬镏委煹囊话阒R,掌握胰島素注射技能和注意事項。

 ?、萘私馓悄虿》撬幬镏委煹囊话阒R,掌握糖尿病飲食、運動干預(yù)的技能和注意事項。

 ?、蘖私庋?、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義。

 ?、吡私饩歪t(yī)和尋求幫助的渠道,提高就醫(yī)能力,使患者能夠根據(jù)病情和需要的具體情況,恰當?shù)倪x擇醫(yī)療機構(gòu)。

 ?、嗔私鈱で筇悄虿》乐沃R和技能的能力。

 ?、嵴莆仗悄虿〖捌洳l(fā)癥的病因、發(fā)展過程和危險因素的知識。

 ?、庹莆兆晕覚z測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力。

  ?掌握急性并發(fā)癥的征兆、學(xué)會緊急救護的求助和基本處理方法。

  自我血糖監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達標的重要措施,也是減少低血糖風險的重要手段。指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法,但如條件限制不能查血糖、尿糖的檢測,包括定量尿糖檢測,也是可以接受。自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者,但對于注射胰島素和妊娠期患者,為了嚴格控制血糖,同時減少低血糖的發(fā)生,必須進行自我血糖監(jiān)測。

  自我血糖監(jiān)測的頻率:取決于治療的目標和方式

 ?、傺强刂撇畹幕颊呋虿∏槲V卣邞?yīng)每天監(jiān)測4-7次,直到病情穩(wěn)定,血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2天 ②使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次,達到治療目標后每日監(jiān)測2-4次,使用口服藥和實施生活方式干預(yù)的患者達標后每周監(jiān)測血糖2-4次。

  ①餐前血糖:當血糖水平很高時空腹血糖水平是首要關(guān)注,有低血糖風險者(老年人,血糖控制較好者)也應(yīng)測定餐前血糖 ②餐后2小時血糖:適用于空腹血糖控制良好,但仍不達到治療目標者 ③睡前血糖:適用于注射胰島素,特別是注射中長效胰島素患者 ④夜間血糖:適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者 ⑤出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖。⑥劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。

  1)指導(dǎo)內(nèi)容:如何測血糖、何時監(jiān)測、監(jiān)測頻率、如何記錄記錄檢測結(jié)果

  2)質(zhì)量控制:每年應(yīng)檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測技術(shù)和校準血糖儀,尤其是自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時。

 ?、倌繕耍宏幮?任何時候)

  ②適應(yīng)癥:受條件限制不能測血糖時

 ?、蹮o意義的情況:a.發(fā)現(xiàn)低血糖 b.腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)

  門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪、集體隨訪

  ①了解與評估 ②非藥物治療 ③藥物治療 ④監(jiān)測檢查指標 ⑤健康教育 ⑥患者自我管理技能指導(dǎo)

  糖尿病的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。

  胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者必須使用胰島素控制高血糖。2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時,仍需要使用胰島素控制高血糖,以減少糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。

 ?、僦笜俗晕冶O(jiān)測 ②合理膳食 ③增加身體活動

  內(nèi)容:控制體重、血糖、血壓、尿中酮體和戒煙

  目標:體重控制在正常范圍內(nèi)(18.5kg/㎡≤體質(zhì)指數(shù)<24.0kg/㎡);對于超重和肥胖糖尿病者,體重減少的速度要適當,每年以減輕體重的5%~10%年為佳;難以減肥者,至少保持體重不增加。同時患有高血壓的糖尿病患者,血壓應(yīng)在患者能耐受的情況下酌情降至130/80 mmHg以下為佳。

  特別強調(diào)改變不健康的營養(yǎng)和膳食,控制總能量的攝入、食鹽的攝入和脂肪的攝入,尤其是動物性油脂。

  膳食平衡指脂肪能量占總能量的20%-30%,碳水化合物占55%-65%,蛋白質(zhì)≤15%。少食多餐的清淡飲食,每天食鹽不超過6g,食物多樣化、個體化。對于超重和肥胖的糖尿病患者,每天少吃一兩主食,每月攝入的食用油≤500g。合并高血壓的糖尿病患者,每日食鹽盡量少。

 ?、龠M行經(jīng)常性的中等強度的身體活動;②由于特殊并發(fā)癥,如糖尿病足等,易在運動中受傷,且傷后傷口不易恢復(fù),故不提倡劇烈運動,應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行運動并注意運動安全;③針對個人進行個體化運動處方;④運動時間150分鐘/周為宜,運動頻率5次左右/周為佳;⑤運動種類以有氧運動為主;⑥活動能力低下高齡患者,可采用肢體按摩。

  ①開始參加運動時,應(yīng)有同伴陪同,并攜帶糖果備用。②飯后0.5-1小時開始運動較為合適。③如果運動量較大,則運動前增加飲食量或者適當減少降糖藥物量(包括胰島素)。④運動不宜在降糖藥物作用最強的時間進行。⑤注射胰島素治療的患者,不宜清晨空腹,尤其不宜在注射胰島素后和飯前運動。⑥隨著運動量的增加,血糖會有所下降,應(yīng)酌情調(diào)整降糖藥物治療方案。

 ?、俸喜⒏鞣N急性感染。②近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥。③嚴重糖尿病腎病。④嚴重眼底病變。⑤新近發(fā)生血栓。⑥血糖未得到較好控制(血糖>14mmol/L)或血糖不穩(wěn)定。⑦血壓>180mmHg。⑧經(jīng)常有腦供血不足。⑨伴有心功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常,且活動后加重。

  糖尿病的干預(yù)步驟包括:篩查和確診糖尿病患者、糖尿病患者的危險分類、制訂干預(yù)計劃、執(zhí)行干預(yù)計劃、定時隨訪和評價管理工作、評價管理效果。

 ?、贆C會性篩查 ②高危人群篩查 ③從已建立的人群健康檔案、流行病學(xué)調(diào)查和糖尿病篩查時的血糖檢測結(jié)果中發(fā)現(xiàn)需要管理的糖尿病患者 ④從常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的糖尿病患者 ⑤主動檢測 ⑥收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息。

  糖尿病常規(guī)管理和糖尿病強化管理。

  通過常規(guī)的治療方法,包括飲食、運動等生活方式的改變及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化干預(yù)方案,就能有效控制患者的血糖、血脂、血壓及糖化血紅蛋白等指標在目標范圍內(nèi)的管理。

  血糖水平比較平穩(wěn);無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者;不愿參加強化管理的患者

  隨訪內(nèi)容:①了解患者的病情、治療和隨訪管理情況:了解患者的癥狀、體征、并發(fā)癥等情況。②了解患者非藥物治療情況:飲食、運動、戒煙、限酒、心理輔導(dǎo)等。③了解患者藥物治療情況:每2個月評估1次,根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。④健康教育和患者自我管理培訓(xùn)。⑤臨床監(jiān)測指標:血糖(每2周1次);糖化血紅蛋白(每3個月1次或每12個月1次);血壓(一般每3個月1次,高血壓患者每周1次);其他血脂、尿微量白蛋白、視網(wǎng)膜檢測、心電圖、神經(jīng)病變和足部檢查均每年1次。

  頻度:對常規(guī)管理的患者,要求每年至少隨訪6次。

  在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上,對患者實行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪更頻繁、治療方案調(diào)整更及時的管理。

  已有早期并發(fā)癥;自我管理能力差;血糖控制情況差;其它包括妊娠、圍術(shù)期、1型糖尿病等特殊情況;治療上有積極要求;相對年輕且病程短。

  內(nèi)容與常規(guī)管理基本相同,但隨訪頻度要求每年至少12次(常規(guī)管理為6次)。

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 ?、偬悄虿〖跋嚓P(guān)并發(fā)癥防治知識和技能

  常規(guī):每年至少6次;強化:每年至少12次。

  ②增加患者隨訪管理依從性

  常規(guī):側(cè)重提高患者隨訪和治療的依從性;強化:在常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上強化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容。

 ?、刍颊咦晕夜芾碇R和技能

  常規(guī):強化非藥物治療、提高患者自我管理能力、提高患者自我檢測水平。

 ?、婆R床檢測指標

 ?、傺牵撼R?guī):每2周一次。強化:每周2次,餐后和空腹至少各1次。

 ?、谘獕海撼R?guī):一般每3個月1次,高血壓患者每周1次。強化:一般每月1次,高血壓患者每周1-2次。

 ?、垩撼R?guī):至少每年1次。強化:至少每月1次,高血壓患者每周1-2次。

 ?、芴腔t蛋白:常規(guī):至少每年1次。強化:每3個月1次。

  ⑤尿微量白蛋白:常規(guī):至少每年1次。強化:至少每年1次。

 ?、扌碾妶D、尿常規(guī)、神經(jīng)病變:常規(guī):至少每年1次。強化:至少每年2次。

 ?、咭暰W(wǎng)膜檢查:常規(guī):至少每年1次。強化:至少每年1-2次。

 ?、嘧悴繖z查:常規(guī):至少每年1次。強化:至少每年2-3次。

 ?、崞渌缪w維蛋白原、血小板聚集率、頸動脈超聲等:常規(guī):選擇做。強化:每年1次。

  主要評估糖尿病干預(yù)方案的執(zhí)行情況、管理對象認可和滿意程度。

  主要分為年度評估、階段性評估(每3-5年進行1次)

  糖尿病患者建檔動態(tài)管理情況、糖尿病管理開展情況、糖尿病患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出執(zhí)行情況、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和綜合醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)情況。

  社區(qū)糖尿病及其危險因素流行現(xiàn)狀了解的情況、參與工作的人員對該項工作的滿意情況,以及社會大眾對政府部門工作的滿意情況。

  主要評估糖尿病干預(yù)的近期效果和遠期效果。

  主要包括患者規(guī)范管理、規(guī)范接受藥物治療、不良生活方式改善、自我監(jiān)測血糖和血壓相關(guān)技能的掌握、血糖控制等情況。

  主要包括糖尿病患者(被管理對象)患病知曉率和糖尿病相關(guān)知識知曉程度、不良生活方式改善情況以及血糖、血壓自我監(jiān)測技能掌握情況,心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、致殘和死亡等情況,衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價等。

 ?、偬悄虿』颊呓n情況:糖尿病患者建檔率和建檔合格率。②糖尿病患者隨訪管理覆蓋情況:開展糖尿病管理社區(qū)的百分比、實際糖尿病管理人數(shù)和規(guī)范管理百分比。③雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況:糖尿病轉(zhuǎn)出百分比、糖尿病轉(zhuǎn)入百分比和糖尿病雙向轉(zhuǎn)診百分比。④醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況:醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)百分比和培訓(xùn)合格百分比。⑤高危人群干預(yù)情況:高危人群參見血糖篩查的百分比和糖調(diào)節(jié)受損者干預(yù)百分比。⑥糖尿病患者滿意度情況:社區(qū)行政部門滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度和患者滿意度。

  糖尿病防治知識知曉率、糖尿病患者知曉率、糖尿病患者行為改變率、高危人群行為改變率、血糖控制率和并發(fā)癥發(fā)生率。(公式參考本章33-43條)

 ?、賯€體糖尿病干預(yù)的效果評估 ②群體(社區(qū))糖尿病干預(yù)的效果評估。

  慢病管理師培訓(xùn)費用

  培訓(xùn)費:2980元/人

  團隊報名費用:三人以上團隊報名可享受團購價7折優(yōu)惠,2086元/人;五人以上團隊報名為5折優(yōu)惠,1490元/人。

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